S\u00c3O PAULO, SP (FOLHAPRESS) – A Fenasa\u00fade, federa\u00e7\u00e3o que representa 14 grupos de planos de sa\u00fade no pa\u00eds, apresentou nesta quinta (13) ao Minist\u00e9rio P\u00fablico de S\u00e3o Paulo uma not\u00edcia-crime sobre uma rede de empresas de fachada criada com o intuito de fazer pedidos de reembolsos fraudulentos em larga escala contra operadoras, com desvios que somam cerca de R$ 40 milh\u00f5es.<\/p>\n
O relat\u00f3rio enviado aos promotores do Gaeco (Grupo de Atua\u00e7\u00e3o Especial de Combate ao Crime Organizado) re\u00fane documentos, notas fiscais e informa\u00e7\u00f5es que endossam a den\u00fancia. Foram identificadas 179 empresas de fachada e 579 benefici\u00e1rios “laranjas”.<\/p>\n
Ao todo, houve 34.973 solicita\u00e7\u00f5es de reembolsos fraudulentos. Desse total, ao menos R$ 17,7 milh\u00f5es chegaram a ser pagos por quatro operadoras de sa\u00fade. O restante foi negado mediante a comprova\u00e7\u00e3o das fraudes.<\/p>\n
H\u00e1 v\u00e1rios processos individuais j\u00e1 tramitando na Justi\u00e7a, mas agora, com os ind\u00edcios de que h\u00e1 uma organiza\u00e7\u00e3o criminosa articulando essas fraudes, foi solicitada a atua\u00e7\u00e3o do grupo especializado.<\/p>\n
A apura\u00e7\u00e3o feita por quatro operadoras associadas \u00e0 Fenasa\u00fade (Amil, Bradesco Sa\u00fade, Porto Sa\u00fade e SulAm\u00e9rica) contou com ajuda de ferramentas de intelig\u00eancia artificial para o cruzamento de informa\u00e7\u00f5es e de profissionais que foram a campo para investig\u00e1-las ao longo de quatro meses.<\/p>\n
Segundo Vera Valente, diretora-executiva da Fenasa\u00fade, a suspeita de que havia um grupo criminoso agindo no setor surgiu a partir de um aumento de at\u00e9 30% nos pedidos de reembolsos de despesas m\u00e9dicas verificado pelos planos no per\u00edodo p\u00f3s-pandemia de Covid.<\/p>\n
“Mapeamos os casos e a\u00ed come\u00e7amos a ver coincid\u00eancias de empresas, de benefici\u00e1rios, de prestadores. Ao puxar esse fio e cruzar os dados, chegamos a esse cen\u00e1rio que envolve valores expressivos e que impactam a todos os benefici\u00e1rios”, diz ela.<\/p>\n
No esquema, os criminosos criavam empresas jur\u00eddicas de fachada, com s\u00f3cios “laranjas”, pessoas que emprestam seus documentos para figurar no contrato social, mas que nunca usaram um plano de sa\u00fade.<\/p>\n
Essas empresas n\u00e3o existem fisicamente, muitas t\u00eam a mesma raz\u00e3o social, com o mesmo endere\u00e7o falso e a mesma atividade econ\u00f4mica. Em alguns casos, at\u00e9 os emails que se repetem.<\/p>\n
Uma vez criadas, corretores de seguros (ainda n\u00e3o se sabe se reais ou falsos) faziam a intermedia\u00e7\u00e3o com as operadoras de sa\u00fade. Os fraudadores tamb\u00e9m abriram cl\u00ednicas de consultas e laborat\u00f3rios de an\u00e1lises cl\u00ednicas e de imagem. Tudo de fachada, mas com notas fiscais verdadeiras.<\/p>\n
“Tem uma exist\u00eancia no papel, perante a Receita Federal. Mas a\u00ed voc\u00ea vai procurar, e a cl\u00ednica n\u00e3o existe”, relata o advogado criminalista Rodrigo Fragoso, respons\u00e1vel pelo caso.<\/p>\n
Os recibos de servi\u00e7os de sa\u00fade que nunca foram prestados t\u00eam carimbo de m\u00e9dicos, mas ainda n\u00e3o se sabe se h\u00e1 envolvimento real deles ou se a quadrilha usava desses dados sem que o profissional soubesse.<\/p>\n
“\u00c9 uma verdadeira organiza\u00e7\u00e3o criminosa, com uma estrutura empresarial, divis\u00e3o de tarefas, pessoas remuneradas, com valor fixo, muito diferente do padr\u00e3o de fraudes ocasionais que a gente est\u00e1 acostumado”, diz Fragoso.<\/p>\n
Ele conta que foi poss\u00edvel observar que na organiza\u00e7\u00e3o h\u00e1 pessoas respons\u00e1veis por abrir as empresas, outras que fazem o papel de corretores de seguros e outras que cuidam da abertura de contas banc\u00e1rias falsas para onde s\u00e3o destinados os reembolsos fraudulentos.<\/p>\n
Segundo o advogado, somente uma investiga\u00e7\u00e3o do Minist\u00e9rio P\u00fablico, com ajuda policial, poder\u00e1 requisitar quebra de sigilo banc\u00e1rio e outras medidas para saber, por exemplo, quem \u00e9 o destinat\u00e1rio final desses recursos dos reembolsos que foram parar nas contas falsas.<\/p>\n
“As notas fiscais se repetem. A gente viu, por exemplo, uma empresa de fachada com 20 funcion\u00e1rios que, no mesmo dia, 15 deles foram atendidos em uma mesma cl\u00ednica e fizeram solicita\u00e7\u00e3o de reembolso.”<\/p>\n
No documento apresentado \u00e0 Promotoria, a Fenasa\u00fade pede a investiga\u00e7\u00e3o dos crimes de pertencimento \u00e0 organiza\u00e7\u00e3o criminosa, falsidade ideol\u00f3gica e estelionato.<\/p>\n
OUTRAS FRAUDES<\/span><\/p>\n Para Fragoso, os impactos dessas fraudes podem ser muito maiores aos levantados na apura\u00e7\u00e3o preliminar da Fenasa\u00fade. “Esse esquema, especificamente, \u00e9 s\u00f3 a ponta de um iceberg muito maior.”<\/p>\n De acordo com Vera Valente, o caso serve de alerta para sociedade. “O valor de uma fraude, de um atendimento que n\u00e3o aconteceu, que \u00e9 fake, vem para a conta da despesa assistencial. Todo mundo est\u00e1 pagando. Impacta na sustentabilidade do sistema de sa\u00fade, na previsibilidade de gastos por parte dos planos.”<\/p>\n Ela afirma que existem outros comportamentos fraudulentos relacionados ao reembolso de despesas m\u00e9dicas amplamente praticados, como o fracionamento de recibos. Por exemplo: uma consulta m\u00e9dica custa R$ 1.000, e a pessoa tem direito a R$ 300 de reembolso pelo plano. Ela paga os R$ 1.000, e recebe do m\u00e9dico dois ou mais recibos, com datas diferentes, para conseguir um reembolso igual ou pr\u00f3ximo ao valor pago.<\/p>\n Segundo Valente, tamb\u00e9m h\u00e1 casos de recibos concedidos sem nenhum atendimento prestado e ainda o uso indevido de exames laboratoriais. “Voc\u00ea vai numa cl\u00ednica de emagrecimento, o m\u00e9dico te d\u00e1 uma lista gigante de exames, muitas vezes a coleta \u00e9 feita na pr\u00f3pria cl\u00ednica. A\u00ed eles dobram o pedido de exames, e o plano paga por muita coisa que n\u00e3o foi feita.”<\/p>\n H\u00e1 casos em que profissionais da sa\u00fade prop\u00f5em usar o valor do reembolso de servi\u00e7os n\u00e3o prestados para bancar outros procedimentos que n\u00e3o est\u00e3o no rol da ANS (Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar). “Isso est\u00e1 numa dimens\u00e3o absurda, com tent\u00e1culo de todos os jeitos. Tem do contraventor at\u00e9 o criminoso. Do batedor de carteira ao crime organizado”, diz Valente.<\/p>\n Neste m\u00eas, a Fenasa\u00fade anunciou a cria\u00e7\u00e3o de uma ger\u00eancia de preven\u00e7\u00e3o e combate \u00e0s fraudes. Segundo dados de um estudo do IES (Instituto \u00c9tica Sa\u00fade) de 2020, 2,3% de tudo que \u00e9 investido na sa\u00fade s\u00e3o perdidos com fraudes.<\/p>\n Considerando que o or\u00e7amento destinado ao setor (p\u00fablico e privado) nos \u00faltimos anos correspondeu, em m\u00e9dia, a 9% do PIB, equivalente a R$ 630 bilh\u00f5es, o pa\u00eds perde pelo menos R$ 14,5 bilh\u00f5es todos os anos com fraudes na sa\u00fade. \u00c9 quase 10% do or\u00e7amento previsto para \u00e1rea da sa\u00fade em 2023 (R$ 146, 4 bilh\u00f5es).<\/p>\n Com as fraudes, as operadoras acenderam o alerta vermelho e estabeleceram crit\u00e9rios mais r\u00edgidos para o reembolso de despesas m\u00e9dicas. Em canais como o Reclame Aqui, a demora para conceder o reembolso tem sido umas principais queixas de usu\u00e1rios contra os planos de sa\u00fade.<\/p>\n “Se come\u00e7a a ter muita pr\u00e1tica errada, a operadora tem que fazer uma checagem muito mais criteriosa do que est\u00e1 pagando. Vira uma bola de neve e acaba prejudicando quem faz direito, de forma de honesta.”<\/p>\n