(FOLHAPRESS) – As decis\u00f5es judiciais sobre planos de sa\u00fade bateram recorde em S\u00e3o Paulo no \u00faltimo ano. Se em 2011 o TJ-SP (Tribunal de Justi\u00e7a do Estado de S\u00e3o Paulo) julgou 4.793 a\u00e7\u00f5es, em 2021 esse total chegou a 16.286, segundo estudo realizado na Faculdade de Medicina da USP (Universidade de S\u00e3o Paulo). Apenas de janeiro a abril deste ano, foram 4.550 casos, metade deles na capital.<\/p>\n
“O estado de S\u00e3o Paulo \u00e9 um bom term\u00f4metro porque 40% das pessoas t\u00eam plano de sa\u00fade e esse n\u00famero sobe para 50% na capital, ent\u00e3o as a\u00e7\u00f5es aqui acabam servindo de sentinela. Elas s\u00e3o a ponta do iceberg, mas nos permitem compreender os problemas que os usu\u00e1rios est\u00e3o enfrentando, as lacunas na regulamenta\u00e7\u00e3o”, diz o professor M\u00e1rio Scheffer, coordenador da pesquisa.<\/p>\n
Foram analisados somente processos com decis\u00e3o em segunda inst\u00e2ncia. “\u00c9 uma decis\u00e3o mais definitiva, ent\u00e3o podemos cravar um pouco o comportamento do Judici\u00e1rio”, afirma Scheffer.<\/p>\n
No estudo, al\u00e9m de observarem o fluxo nos \u00faltimos anos, os pesquisadores fazem um recorte dos motivos, resultados e principais argumentos utilizados pelas operadoras de planos de sa\u00fade nas a\u00e7\u00f5es ajuizadas na Comarca de S\u00e3o Paulo em 2018 e 2019.<\/p>\n
Entre as principais causas dos processos est\u00e3o a cobertura de tratamentos e procedimentos e os reajustes nas mensalidades. Entre as demandas negadas est\u00e1 a terapia ABA (an\u00e1lise do comportamento aplicada) para crian\u00e7as com autismo (187 a\u00e7\u00f5es).<\/p>\n
“O ABA sempre foi negado por n\u00e3o estar no rol da ANS [Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade]. A\u00ed ingress\u00e1vamos judicialmente porque o entendimento do Judici\u00e1rio era que o rol era exemplificativo. Se tinha orienta\u00e7\u00e3o m\u00e9dica e evid\u00eancia para isso, ent\u00e3o o plano deveria cobrir”, afirma a advogada Vanessa Ziotti, diretora jur\u00eddica do Instituto Lagarta Vira Pupa e m\u00e3e de trig\u00eameos com TEA (Transtorno do Espectro Autista).<\/p>\n
Ziotti diz que, ap\u00f3s o in\u00edcio da tramita\u00e7\u00e3o do projeto de lei aprovado na \u00faltima segunda (29) no Senado e mesmo com a publica\u00e7\u00e3o de uma resolu\u00e7\u00e3o da ANS que prev\u00ea o tratamento ABA, os planos continuam negando essa op\u00e7\u00e3o. Para ela, falta fiscaliza\u00e7\u00e3o.<\/p>\n
“N\u00e3o ganhamos nenhum direito novo com o PL 2033\/22. Ele n\u00e3o diz que amanh\u00e3 voc\u00ea vai procurar a operadora e conseguir um tratamento que nunca foi experimentado. Apenas retornamos ao que havia antes da decis\u00e3o do STJ [Superior Tribunal de Justi\u00e7a]”.<\/p>\n
A advogada relata que, horas ap\u00f3s a decis\u00e3o, crian\u00e7as que necessitam de tratamentos como fisioterapia intensiva e home care para redu\u00e7\u00e3o do tempo vivido em hospital perderam essa cobertura. “Tamb\u00e9m notamos um movimento do pr\u00f3prio Judici\u00e1rio para incorporar a decis\u00e3o do STJ nas decis\u00f5es proferidas em liminares, j\u00e1 exigindo a s\u00e9rie de requisitos cumulativa para conceder a cobertura.”<\/p>\n
Scheffer n\u00e3o observou essa movimenta\u00e7\u00e3o durante o debate sobre o car\u00e1ter do rol. Segundo avalia\u00e7\u00e3o inicial do grupo de pesquisa, o que ocorreu foi uma maior preocupa\u00e7\u00e3o dos ju\u00edzes em fundamentar as decis\u00f5es. “N\u00e3o houve tempo de haver uma invers\u00e3o da jurisprud\u00eancia”, avalia o professor, ressaltando que as senten\u00e7as s\u00e3o majoritariamente favor\u00e1veis aos usu\u00e1rios (81,2% versus 18,8% considerando os dados de 2018 e 2019).<\/p>\n
Os dois, contudo, concordam que o projeto de lei aprovado \u00e9 necess\u00e1rio.<\/p>\n
“A aprova\u00e7\u00e3o no Senado foi uma decis\u00e3o acertada. O texto diz que s\u00f3 o que tem evid\u00eancia, o que foi recomendado por comiss\u00e3o ou \u00f3rg\u00e3o de incorpora\u00e7\u00e3o de tecnologia pode ser aceito, est\u00e1 bem definido”, argumenta o professor.<\/p>\n
O projeto de lei afirma que a operadora deve oferecer tratamento desde que “exista comprova\u00e7\u00e3o da efic\u00e1cia, \u00e0 luz das ci\u00eancias da sa\u00fade, baseada em evid\u00eancias cient\u00edficas e plano terap\u00eautico” ou que “existam recomenda\u00e7\u00f5es pela Comiss\u00e3o Nacional de Incorpora\u00e7\u00e3o de Tecnologias no Sistema \u00danico de Sa\u00fade (Conitec), ou exista recomenda\u00e7\u00e3o de, no m\u00ednimo, um \u00f3rg\u00e3o de avalia\u00e7\u00e3o de tecnologias em sa\u00fade que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas tamb\u00e9m para seus nacionais”.<\/p>\n
Eles tamb\u00e9m avaliam que o debate suscitado sobre o rol de procedimentos \u00e9 positivo e deve continuar na audi\u00eancia p\u00fablica convocada pelo ministro do Supremo Tribunal Federal (STF) Lu\u00eds Roberto Barroso para os dias 26 e 27 de setembro.<\/p>\n
“Um dos argumentos que devem ser explicados pelas operadoras de sa\u00fade \u00e9 a alega\u00e7\u00e3o de que sem o rol taxativo elas v\u00e3o quebrar. N\u00e3o \u00e9 bem assim. Os planos de sa\u00fade continuam crescendo, nunca houve tantas fus\u00f5es e aquisi\u00e7\u00f5es no setor, o faturamento est\u00e1 preservado”, comenta Scheffer.<\/p>\n
Ziotti complementa afirmando que os aumentos dos planos de sa\u00fade \u2013em maio, a ANS autorizou reajuste anual de 15,5% para planos individuais e familiares\u2013 permitem \u00e0s operadoras arcar com os procedimentos fora do rol.<\/p>\n
“Haver\u00e1 press\u00e3o das operadoras para que o presidente vete. O lobby e o financiamento eleitoral sempre t\u00eam um peso nas decis\u00f5es, mas a tramita\u00e7\u00e3o na C\u00e2mara e no Senado mostrou um caminho inverso. Foi uma tramita\u00e7\u00e3o bem r\u00e1pida e uma vit\u00f3ria que precisa ser creditada ao movimento de m\u00e3es e pais de pacientes”, finaliza o professor.<\/p>\n
Na avalia\u00e7\u00e3o do presidente da Abramge (Associa\u00e7\u00e3o Brasileira de Planos de Sa\u00fade), Renato Freire Casarotti, causa preocupa\u00e7\u00e3o no projeto a inclus\u00e3o de que “basta comprova\u00e7\u00e3o de efic\u00e1cia por evid\u00eancia cient\u00edfica” para a cobertura do que \u00e9 considerado exce\u00e7\u00e3o.<\/p>\n
“N\u00e3o somos frontalmente contr\u00e1rios \u00e0s exce\u00e7\u00f5es, mas os crit\u00e9rios ficaram muito abertos”. Segundo ele, a entidade analisa se levar\u00e1 \u00e0 discuss\u00e3o ao STF. “Vamos avaliar as alternativas \u00e0 disposi\u00e7\u00e3o como qualquer um no estado democr\u00e1tico de direito avalia. N\u00e3o desconsideramos essa possibilidade”.<\/p>\n
Procurada, a ANS afirmou ter se posicionado contra o projeto aprovado no Senado, pois, a seu ver, a garantia de coberturas n\u00e3o previstas no rol deixa de levar em considera\u00e7\u00e3o crit\u00e9rios avaliados durante o processo de incorpora\u00e7\u00e3o de tecnologias em sa\u00fade. Entre eles, a ag\u00eancia cita seguran\u00e7a, efic\u00e1cia, acur\u00e1cia, efetividade, custo-efetividade e impacto or\u00e7ament\u00e1rio.<\/p>\n