BRAS\u00cdLIA, DF (FOLHAPRESS) – O STJ (Superior Tribunal de Justi\u00e7a) decidiu nesta quarta-feira (8) desobrigar as operadoras de planos de sa\u00fade a custear, com a possibilidade de exce\u00e7\u00f5es, procedimentos n\u00e3o inclu\u00eddos na lista de cobertura estabelecida pela ANS (Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar).<\/p>\n
A decis\u00e3o, que afeta milh\u00f5es de usu\u00e1rios de planos, \u00e9 favor\u00e1vel \u00e0s empresas que atuam no setor e altera um entendimento predominante h\u00e1 mais de duas d\u00e9cadas no Judici\u00e1rio, a partir de demandas individuais levadas a diferentes inst\u00e2ncias do Judici\u00e1rio contra negativas de atendimento.<\/p>\n
Iniciado em setembro do ano passado e interrompido por duas vezes desde ent\u00e3o, o julgamento foi retomado nesta quarta (8) pela 2\u00aa Se\u00e7\u00e3o do tribunal, composto atualmente de dez ministros.<\/p>\n
O Supremo Tribunal Federal tamb\u00e9m deve se pronunciar sobre a mat\u00e9ria, em a\u00e7\u00e3o protocolada no m\u00eas de mar\u00e7o pela Associa\u00e7\u00e3o Brasileira de Prote\u00e7\u00e3o aos Consumidores de Planos e Sistema de Sa\u00fade, que defende o rol exemplificativo. O ministro Lu\u00eds Roberto Barroso \u00e9 o relator.<\/p>\n
A lista da ANS estabelece a cobertura assistencial a ser garantida pelos planos privados. \u00c9 chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Sa\u00fade. A primeira vers\u00e3o foi editada em 1998 e, desde ent\u00e3o, sofreu atualiza\u00e7\u00f5es para incorporar novas tecnologias em sa\u00fade.<\/p>\n
A corte superior avaliou se o documento deve ser exemplificativo ou taxativo. Por taxativo, entende-se que \u00e9 restrito, sem margem interpretativa. Na modalidade exemplificativa, funciona como refer\u00eancia m\u00ednima e outras obriga\u00e7\u00f5es podem ser acrescidas para atender as necessidades dos pacientes.<\/p>\n
Decis\u00e3o de um colegiado do mesmo STJ j\u00e1 havia definido que o rol tem car\u00e1ter exemplificativo, por\u00e9m, e, 2019, entendimento em sentido contr\u00e1rio foi fixado, motivando, agora, o debate mais amplo.<\/p>\n
Entidade que re\u00fane 13 grupos empresariais que operam planos de sa\u00fade no Brasil, a FenaSa\u00fade defendeu o modelo taxativo do rol da ANS.<\/p>\n
Em manifesta\u00e7\u00e3o anexada ao processo por advogados do escrit\u00f3rio Sergio Bermudes, que a representa, argumentou que tal modalidade garante ao setor o equil\u00edbrio atuarial “sob pena de inviabiliza\u00e7\u00e3o do servi\u00e7o, em preju\u00edzo a todos”.<\/p>\n
“Se nem o Estado, a quem a Constitui\u00e7\u00e3o Federal atribuiu o dever de cuidar da sa\u00fade de todos, est\u00e1 obrigado a fornecer indiscriminadamente medicamentos”, afirmaram os advogados, “n\u00e3o h\u00e1 qualquer raz\u00e3o para que obriga\u00e7\u00f5es dessa mesma natureza \u2013 fornecimento e custeio de procedimentos \u2013 recaiam, sem qualquer restri\u00e7\u00e3o, \u00e0s operadoras e seguradoras”.<\/p>\n
Relator do caso, o ministro Lu\u00eds Felipe Salom\u00e3o entende que a lista deve ser taxativa, mas considerou a possibilidade de hip\u00f3teses excepcionais. Frisou que o rol taxativo \u00e9 adotado em diversos pa\u00edses, como Estados Unidos, Jap\u00e3o e Inglaterra.<\/p>\n
O magistrado afirmou que esse modelo protege os benefici\u00e1rios dos planos de aumentos excessivos uma vez que a seguran\u00e7a jur\u00eddica dada \u00e0s operadoras evita o repasse de custos adicionais. De acordo com Salom\u00e3o, a lista m\u00ednima obrigat\u00f3ria \u00e9 garantia de pre\u00e7os mais acess\u00edveis.<\/p>\n
“Considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a pr\u00f3pria exist\u00eancia do ‘rol m\u00ednimo’ e, reflexamente, negar acesso \u00e0 sa\u00fade suplementar \u00e0 mais extensa faixa da popula\u00e7\u00e3o”, afirmou.<\/p>\n
Ele mencionou hip\u00f3teses excepcionais em que seria poss\u00edvel determinar \u00e0 operadora de sa\u00fade a cobertura de procedimentos n\u00e3o previstos expressamente pela ANS.<\/p>\n
Entre elas estariam terapias com recomenda\u00e7\u00e3o expressa do CFM (Conselho Federal de Medicina) que possuam comprovada efici\u00eancia para tratamentos espec\u00edficos.<\/p>\n
Como exemplo est\u00e1 o caso de um dos recursos analisados pelo STJ. O autor da a\u00e7\u00e3o pleiteou a cobertura do tratamento de EMT (estimula\u00e7\u00e3o magn\u00e9tica transcraniana), prescrito pelo psiquiatra para um quadro depressivo grave e esquizofrenia.<\/p>\n
Salom\u00e3o entendeu que a excepcionalidade da situa\u00e7\u00e3o autorizava a determina\u00e7\u00e3o de cobertura, pela operadora, de procedimento n\u00e3o previsto no rol de procedimentos.<\/p>\n
Segundo o ministro, o CFM passou a reconhecer a efic\u00e1cia da EMT, com indica\u00e7\u00e3o para doen\u00e7as ps\u00edquicas e no planejamento de neurocirurgias. Ele tamb\u00e9m ressaltou estudos cient\u00edficos que demonstram a indica\u00e7\u00e3o do tratamento nas situa\u00e7\u00f5es em que o paciente n\u00e3o responde adequadamente \u00e0 interven\u00e7\u00e3o com medicamentos antidepressivos.<\/p>\n
Para refor\u00e7ar a argumenta\u00e7\u00e3o, o relator lembrou que Medida Provis\u00f3ria n\u00ba 1.067\/2021 explicitou que a amplitude da cobertura no \u00e2mbito do sistema de sa\u00fade suplementar deve ser estabelecida em norma editada pela ANS. A MP revisou trechos da Lei dos Planos de Sa\u00fade (Lei 9.656\/1998).<\/p>\n
Ela instituiu a Comiss\u00e3o de Atualiza\u00e7\u00e3o do Rol de Procedimentos e Eventos em Sa\u00fade Suplementar, com a miss\u00e3o de assessorar a ag\u00eancia “na identifica\u00e7\u00e3o de evid\u00eancias cient\u00edficas sobre efic\u00e1cia, acur\u00e1cia, efetividade e seguran\u00e7a do medicamento, produto ou procedimento analisado”.<\/p>\n
Ap\u00f3s o voto de Salom\u00e3o, a ministra Nancy Andrighi apresentou voto divergente ao entender que o rol da ANS tem car\u00e1ter exemplificativo porque “s\u00f3 dessa forma se concretiza a pol\u00edtica de sa\u00fade idealizada pela Constitui\u00e7\u00e3o”.<\/p>\n
Ela classificou de “ut\u00f3pica” a ideia de que a fixa\u00e7\u00e3o de uma cobertura m\u00ednima, por meio de um rol taxativo, tornaria os planos de sa\u00fade mais acess\u00edveis, sobretudo \u00e0 massa de desassistidos pelas pol\u00edticas p\u00fablicas de assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade.<\/p>\n
Para a ministra, o documento \u00e9 uma importante refer\u00eancia, seja para operadoras de sa\u00fade, profissionais e para os benefici\u00e1rios. “Mas nunca como imposi\u00e7\u00e3o gen\u00e9rica de tratamento, que deve ser obrigatoriamente prescrito e coberto pelo plano de sa\u00fade para determinada doen\u00e7a”, afirmou.<\/p>\n
Disse que admitir o teor taxativo do rol de procedimentos seria “aceitar a exorbit\u00e2ncia do poder regulamentar exercido pela ANS”. O que implicaria em, segundo ela, demandar do consumidor “conhecimento t\u00e9cnico que ele, por sua condi\u00e7\u00e3o de vulnerabilidade, n\u00e3o possui, nem pode ser obrigado a possuir”.<\/p>\n
Andrighi abordou quest\u00f5es mercadol\u00f3gicas. Destacou que, a despeito do aumento das despesas das operadoras da sa\u00fade na \u00faltima d\u00e9cada, o lucro das empresas, “em torno de bilh\u00f5es de reais por ano”, mais do que dobrou entre 2014 e 2018, e a receita do setor aumentou mesmo com queda no n\u00famero de usu\u00e1rios, citando estudo do IPEA (Instituto de Pesquisa Econ\u00f4mica Aplicada).<\/p>\n