(FOLHAPRESS) – Uma jovem faz uma cirurgia de endometriose, sofre uma perfura\u00e7\u00e3o no intestino, evolui para sepse, necessita de ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica e fica internada mais de um m\u00eas.<\/p>\n
O mais chocante desse caso real \u00e9 que a paciente n\u00e3o tinha indica\u00e7\u00e3o formal para a cirurgia. Ou seja, quase morreu ao ser submetida a um tratamento desnecess\u00e1rio indicado pelo m\u00e9dico que a acompanhava.<\/p>\n
O epis\u00f3dio serviu de mote para o Hospital Albert Einstein (SP) criar um programa que usa protocolos baseados em evid\u00eancia para avaliar a pertin\u00eancia da indica\u00e7\u00e3o da cirurgia. Quando h\u00e1 d\u00favida, um conselho de especialistas analisa o caso e d\u00e1 a palavra final.<\/p>\n
Um estudo com base nessa experi\u00eancia, publicado no BMJ Open Quality, demonstrou que quase um quarto (22,2%) das indica\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas da endometriose n\u00e3o t\u00eam necessidade.<\/p>\n
No trabalho, tamb\u00e9m foram avaliadas indica\u00e7\u00f5es de cirurgias para a retirada da ves\u00edcula biliar (colecistectomias).<\/p>\n
A conclus\u00e3o foi que 13% delas n\u00e3o tinham necessidade.<\/p>\n
Al\u00e9m do risco aos pacientes, essas situa\u00e7\u00f5es geram desperd\u00edcios que aumentam o custo em sa\u00fade. Ao frear a realiza\u00e7\u00e3o dessas duas cirurgias, a institui\u00e7\u00e3o estima ter economizado R$ 2,2 milh\u00f5es.<\/p>\n
No trabalho foram avaliados 430 casos entre 2020 e 2021. Cirurgias de urg\u00eancia ou relacionadas a outros procedimentos (por exemplo, endometriose associada \u00e0 remo\u00e7\u00e3o do \u00fatero) foram exclu\u00eddas da an\u00e1lise.<\/p>\n
H\u00e1 hoje uma discuss\u00e3o mundial sobre procedimentos m\u00e9dicos com benef\u00edcio m\u00ednimo ou nenhum, chamados de cuidados de baixo valor. Nos Estados Unidos, estudos estimam que 45% dos pacientes passem por essas situa\u00e7\u00f5es todos os anos.<\/p>\n
“S\u00e3o casos em que o risco do procedimento \u00e9 muito maior do que o ganho que o paciente vai ter. A nossa taxa \u00e9 menor, mas h\u00e1 procedimentos que n\u00e3o mereceriam ser feitos”, afirma Mauro Dirlando Conte de Oliveira, coordenador de pr\u00e1ticas m\u00e9dicas do Einstein e primeiro autor do estudo.<\/p>\n
Al\u00e9m da endometriose e da colecistectomia, o programa avalia o tratamento da nefrolit\u00edase (pedra nos rins), cirurgia de coluna, procedimentos de radiofrequ\u00eancia para controle da dor articular, implante de stent venoso na s\u00edndrome de Cockett (compress\u00e3o da veia femoral), aneurisma de aorta e exames de ecoendoscopia_que podem indicar incorretamente a necessidade de retirada da ves\u00edcula.<\/p>\n
A iniciativa do Einstein funciona assim: todas as indica\u00e7\u00f5es de cirurgias ou de procedimentos para as condi\u00e7\u00f5es acima s\u00e3o analisadas por duas enfermeiras pesquisadoras do departamento de pr\u00e1ticas m\u00e9dicas da institui\u00e7\u00e3o.<\/p>\n
Elas avaliam o relat\u00f3rio m\u00e9dico, a indica\u00e7\u00e3o, os exames e o conjunto de evid\u00eancias que h\u00e1 nesses casos. Se os crit\u00e9rios s\u00e3o preenchidos, o procedimento \u00e9 agendado.<\/p>\n
Se houver d\u00favida, o caso \u00e9 enviado para an\u00e1lise do grupo de especialistas. Para evitar conflitos \u00e9ticos, dados do cirurgi\u00e3o e do paciente s\u00e3o mantidos an\u00f4nimos. “Se n\u00e3o tiver indica\u00e7\u00e3o com base na literatura, ligamos para o m\u00e9dico e explicamos o motivo pelo qual a cirurgia n\u00e3o deve ser realizada”, explica Oliveira.<\/p>\n
A primeira iniciativa do Einstein contra cirurgias desnecess\u00e1rias ocorreu em 2013. \u00c0 \u00e9poca, o programa detectou que 60% das indica\u00e7\u00f5es de cirurgias de coluna n\u00e3o tinham necessidade.<\/p>\n
A a\u00e7\u00e3o do hospital causou pol\u00eamica entre os cirurgi\u00f5es cujos diagn\u00f3sticos foram questionados. Eles se queixavam que a restri\u00e7\u00e3o feria um preceito b\u00e1sico da \u00e9tica m\u00e9dica \u2013de um m\u00e9dico interferir ou mudar a conduta de outro. O caso foi discutido na c\u00e2mara t\u00e9cnica de implantes da AMB (Associa\u00e7\u00e3o M\u00e9dica Brasileira), que o encaminhou ao Conselho Federal de Medicina.<\/p>\n
Para Sidney Klajner, cirurgi\u00e3o do aparelho digestivo e presidente do Albert Einstein, hoje h\u00e1 mais maturidade da institui\u00e7\u00e3o, com discuss\u00f5es e compartilhamento dessas decis\u00f5es com o corpo cl\u00ednico.<\/p>\n
“Temos um comit\u00ea de seguran\u00e7a do paciente, que chega a reunir 400 m\u00e9dicos. Aqui n\u00e3o \u00e9 “eu acho que”, “eu penso que”. Tem que ter indica\u00e7\u00e3o baseada em evid\u00eancia cient\u00edfica. Quem quiser continuar [com pr\u00e1ticas sem evid\u00eancias], vai ter que procurar um outro hospital.”<\/p>\n
A primeira experi\u00eancia do Einstein para uma segunda opini\u00e3o em casos de endometriose ocorreu em 2018 dentro de um programa de sa\u00fade corporativa de uma empresa que tinha muitas funcion\u00e1rias.<\/p>\n
“Essas pacientes iam de profissional a profissional dentro da rede credenciada e tinham cirurgias de endometriose indicadas, sem resolu\u00e7\u00e3o do problema”, conta Klajner, tamb\u00e9m autor do estudo. \u00c0 \u00e9poca, de 12 pacientes com cirurgias indicadas, s\u00f3 duas tinham realmente necessidade da opera\u00e7\u00e3o.<\/p>\n
Segundo as sociedades americanas de ginecologia e obstetr\u00edcia e de medicina reprodutiva, a endometriose \u00e9 considerada uma doen\u00e7a cr\u00f4nica, que requer um plano de gest\u00e3o ao longo de toda a vida do paciente. Estudos mostram que em muitos casos \u00e9 mais seguro e efetivo adotar um tratamento conservador, com medicamentos e\/ou monitoramento da condi\u00e7\u00e3o.<\/p>\n
“Se voc\u00ea faz uma cirurgia de endometriose, h\u00e1 uma possibilidade muito grande de a paciente voltar a desenvolver novos focos. Existem pacientes que j\u00e1 fizeram v\u00e1rias cirurgias e continuam com o problema”, explica Mauro Oliveira.<\/p>\n
Entre as indica\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas validadas para endometriose est\u00e3o casos de cistos no ov\u00e1rio entre 5 e 6 cm de di\u00e2metro que n\u00e3o responderam \u00e0 medica\u00e7\u00e3o, dor intrat\u00e1vel e situa\u00e7\u00f5es em que a paciente tem alguma obstru\u00e7\u00e3o, por exemplo, no ureter ou em grande parte do intestino, ou que deseja engravidar.<\/p>\n
“Quando se retira todos os focos de endometriose do perit\u00f4nio p\u00e9lvico, \u00e9 bem comum as pacientes conseguirem engravidar. N\u00e3o se sabe ainda muito bem por que isso acontece”, diz Oliveira.<\/p>\n
Sidney Klajner conta que, no caso da ves\u00edcula biliar, h\u00e1 situa\u00e7\u00f5es de pacientes que tinham resultados normais no ultrassom convencional, mas que, ao serem submetidos a um exame mais sofisticado, por meio de endoscopia, apareciam microc\u00e1lculos no \u00f3rg\u00e3o.<\/p>\n
“\u00c9 um falso positivo que n\u00e3o tem nenhuma relev\u00e2ncia. Isso j\u00e1 era o bastante para indica\u00e7\u00e3o de colecistectomia, que n\u00e3o tem nenhuma raz\u00e3o de ser nesses casos.”<\/p>\n
A literatura m\u00e9dica mostra que pacientes assintom\u00e1ticos que n\u00e3o apresentam c\u00e1lculos ao ultrassom convencional podem permanecer assim por toda a vida, n\u00e3o necessitando de cirurgia.<\/p>\n
“O programa \u00e9 uma tentativa de trazer a melhor pr\u00e1tica para evitar desperd\u00edcio e, o mais importante, trazer para o paciente o melhor tratamento, e n\u00e3o aquele que gera maior receita [ao m\u00e9dico e ao hospital]”, diz Klajner.<\/p>\n
De acordo com o estudo do Einstein, nos \u00faltimos cinco anos, os custos anuais de colecistectomias eletivas e cirurgias para endometriose no hospital foram de US$ 1.577.380,57 (1.170 cirurgias por ano) e US$ 1.175.835,43 (380 cirurgias por ano), respectivamente.<\/p>\n
Ao mesmo tempo, os procedimentos estiveram associados a 1,9% e 3,4% de complica\u00e7\u00f5es que exigiram readmiss\u00e3o dos pacientes em 30 dias. Isso resultou em custos anuais de US$ 80.815,66 e US$ 34.934,14, respectivamente.<\/p>\n
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