(FOLHAPRESS) – O Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), que vem acompanhando o debate p\u00fablico sobre as fraudes cometidas contra planos de sa\u00fade no Brasil, diz que o assunto tem sido tratado pelo setor com desrespeito aos clientes.<\/p>\n
O tema das fraudes come\u00e7ou a ganhar notoriedade h\u00e1 pouco mais de um ano, quando as entidades representativas do setor iniciaram um movimento para investigar o crescimento dos casos e denunciar a situa\u00e7\u00e3o.<\/p>\n
Entre os esfor\u00e7os adotados para combater o problema, a FenaSa\u00fade (federa\u00e7\u00e3o que representa companhias) montou uma ger\u00eancia para aumentar a fiscaliza\u00e7\u00e3o sobre os dribles mais comuns na utiliza\u00e7\u00e3o dos planos e apresentou not\u00edcia-crime ao Minist\u00e9rio P\u00fablico de S\u00e3o Paulo sobre empresas de fachada criadas para solicitar cifras milion\u00e1rias em reembolsos fraudulentos.<\/p>\n
Operadoras tamb\u00e9m iniciaram investiga\u00e7\u00f5es internas, e grandes companhias de diferentes setores fizeram demiss\u00f5es em massa de funcion\u00e1rios acusados de aplicar golpes nos planos corporativos oferecidos como benef\u00edcio.<\/p>\n
Entre os exemplos de golpes revelados, os planos de sa\u00fade listam o fracionamento de recibo (quando um m\u00e9dico emite dois ou mais recibos, para extrair dinheiro via reembolso, embora tenha prestado um \u00fanico atendimento) e a falsifica\u00e7\u00e3o do estado cl\u00ednico do paciente no recibo emitido por m\u00e9dicos com o objetivo de for\u00e7ar o reembolso de servi\u00e7os n\u00e3o cobertos (pr\u00e1tica que costuma envolver cl\u00ednicas de procedimentos est\u00e9ticos).<\/p>\n
O fornecimento de senhas de aplicativos pelos clientes \u00e0s cl\u00ednicas m\u00e9dicas tamb\u00e9m preocupa porque facilita o acesso de terceiros aos dados dos pacientes, que podem ser usados para praticar golpes.<\/p>\n
De acordo com relat\u00f3rio divulgado em novembro pelo IESS (Instituto de Estudos da Sa\u00fade Suplementar), as fraudes e os desperd\u00edcios causaram perdas de at\u00e9 12,7% das receitas dos planos de sa\u00fade em 2022, com preju\u00edzos estimados entre R$ 30 bilh\u00f5es e R$ 34 bilh\u00f5es.<\/p>\n
Ana Carolina Navarrete, coordenadora do programa de sa\u00fade do Idec, critica a maneira como o assunto tem sido conduzido pelas operadoras. Ela afirma que as companhias devem ter a responsabilidade de fiscalizar sua rede credenciada e referenciada.<\/p>\n
“O debate envolvendo fraude em plano de sa\u00fade est\u00e1 sendo desrespeitoso com quem sustenta esse mercado, que \u00e9 o consumidor. Existem empresas que, de m\u00e1-f\u00e9, praticam fraudes e que podem enganar e envolver o consumidor nesse processo, mas nunca o consumidor \u00e9 culpado ou deve ser responsabilizado”, diz.<\/p>\n
Para Navarrete, o debate sobre fraude est\u00e1 sendo usado contra o consumidor, especialmente na pol\u00edtica de reembolso.<\/p>\n
“O Idec orienta o consumidor a tomar alguns cuidados, como n\u00e3o compartilhar login e senha, e desconfiar de algum procedimento que n\u00e3o seja padr\u00e3o na operadora, denunciando na ANS [Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar] ou no Procon. Agora, o consumidor n\u00e3o pode ser penalizado por pr\u00e1ticas das empresas, como, por exemplo, aquelas em que a operadora exige que o consumidor pague o procedimento do pr\u00f3prio bolso para ent\u00e3o ser reembolsado. \u00c9 dif\u00edcil, na pr\u00e1tica, o consumidor conseguir pagar na integralidade um procedimento de R$ 10 mil ou R$ 15 mil. \u00c9 justamente por isso que ele contrata um plano, para se proteger desse tipo de risco. Ao exigir o pagamento, a operadora inviabiliza a pr\u00f3pria raz\u00e3o de a pessoa ter um plano”, diz.<\/p>\n
O alerta com o tema das fraudes entrou no contexto da crise enfrentada pelos planos de sa\u00fade em meio \u00e0s consequ\u00eancias da pandemia, quando o setor mergulhou em um preju\u00edzo operacional de R$ 11,5 bilh\u00f5es em 2022, o pior resultado em duas d\u00e9cadas.<\/p>\n
Passada a fase mais aguda, o cen\u00e1rio atual aponta recuo na sinistralidade, embora em patamar ainda acima do per\u00edodo pr\u00e9-pandemia.<\/p>\n
Pelos dados mais recentes da ANS, o setor registrou lucro l\u00edquido de R$ 3,1 bilh\u00f5es no acumulado dos tr\u00eas primeiros trimestres de 2023.<\/p>\n
Nas operadoras m\u00e9dico-hospitalares, principal segmento do setor, o preju\u00edzo operacional ainda ficou em R$ 6,3 bilh\u00f5es no acumulado do ano passado at\u00e9 o terceiro trimestre, compensado pelo resultado financeiro recorde de R$ 8,37 bilh\u00f5es da remunera\u00e7\u00e3o de aplica\u00e7\u00f5es.<\/p>\n
PRINCIPAIS TIPOS DE FRAUDE NA SA\u00daDE SUPLEMENTAR<\/span><\/p>\n Fracionamento de recibo<\/span> Solicita\u00e7\u00e3o de login e senha do plano de sa\u00fade<\/span> Empr\u00e9stimo de carteirinha<\/span> Estado cl\u00ednico falso<\/span> POSS\u00cdVEIS CONSEQU\u00caNCIAS PARA O BENEFICI\u00c1RIO<\/span><\/p>\n Rescis\u00e3o do contrato de plano de sa\u00fade Leia Tamb\u00e9m: Planos de sa\u00fade querem propor mudan\u00e7a no rol para tratamento de autismo<\/a><\/p>\n
Ocorre quando o m\u00e9dico faz apenas uma consulta, mas oferece diversos recibos falsos ao paciente, simulando atendimentos para extrair mais dinheiro do plano de sa\u00fade por meio do reembolso. Geralmente, o pretexto para iniciar a fraude \u00e9 a cobran\u00e7a de um pre\u00e7o de consulta acima do limite do reembolso<\/p>\n
Acontece quando o benefici\u00e1rio revela login e senha de seu aplicativo do plano de sa\u00fade para as cl\u00ednicas ou os consult\u00f3rios m\u00e9dicos. Depois de acessados por terceiros, os dados, que deveriam ser confidenciais, podem ser usados para trocar a conta banc\u00e1ria vinculada ao reembolso e receber ressarcimento por procedimentos falsos<\/p>\n
\u00c9 a fraude em que o usu\u00e1rio de um plano de sa\u00fade cede sua carteirinha para que outro paciente, n\u00e3o benefici\u00e1rio, tenha acesso a consulta ou procedimento se passando por outra pessoa.<\/p>\n
H\u00e1 muitos casos desse tipo de fraude em tratamentos est\u00e9ticos, que n\u00e3o s\u00e3o cobertos pelo plano de sa\u00fade. O profissional faz uma aplica\u00e7\u00e3o de botox ou implante capilar, por exemplo, mas falsifica o estado cl\u00ednico do paciente no recibo para for\u00e7ar o plano a reembolsar seu servi\u00e7o ao paciente<\/p>\n
Perda do emprego nos casos em que o plano \u00e9 fornecido pela empresa
A\u00e7\u00f5es indenizat\u00f3rias
Instaura\u00e7\u00e3o de inqu\u00e9ritosFontes: Abramge (associa\u00e7\u00e3o brasileira de planos de sa\u00fade) e FenaSa\u00fade (federa\u00e7\u00e3o nacional de sa\u00fade suplementar).<\/p>\n