(FOLHAPRESS) – A crescente demanda por diversos tratamentos de TEA (transtorno do espectro autista) no Brasil se tornou um dos principais gargalos para planos de sa\u00fade do pa\u00eds, que reconhecem a insufici\u00eancia das redes conveniadas e falta de profissionais qualificados. Como reflexo, explodiram as reclama\u00e7\u00f5es de usu\u00e1rios e a\u00e7\u00f5es na Justi\u00e7a contra empresas do setor, motivadas por frequentes negativas de cobertura, descredenciamento de cl\u00ednicas e cancelamento de contratos, entre outros fatores.<\/p>\n
De janeiro a outubro, a ANS (Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar) recebeu mais de 12 mil queixas relacionadas \u00e0 assist\u00eancia de pacientes autistas -praticamente o dobro das reclama\u00e7\u00f5es registradas em todo o ano passado e alta de 1.000% na compara\u00e7\u00e3o com 2019.<\/p>\n
Hoje, uma em cada cinco NIPs (Notifica\u00e7\u00f5es de Intermedia\u00e7\u00e3o Preliminar) recebidas pela ag\u00eancia est\u00e1 relacionada a TEA. Neste ano, as queixas mais frequentes foram sobre prazos para atendimento (3.426), reembolso (2.670) e rede conveniada (1.951).<\/p>\n
O aumento da press\u00e3o sobre o setor de sa\u00fade suplementar est\u00e1 associado n\u00e3o s\u00f3 \u00e0 maior demanda -os diagn\u00f3sticos crescem em todo o mundo-, mas tamb\u00e9m a recentes mudan\u00e7as regulat\u00f3rias. Desde o ano passado, conv\u00eanios s\u00e3o obrigados a cobrir qualquer m\u00e9todo indicado pelo m\u00e9dico assistente para o tratamento de pacientes autistas e com outros transtornos globais do desenvolvimento. A ANS j\u00e1 havia derrubado, em 2021, o limite de sess\u00f5es com psic\u00f3logos, terapeutas ocupacionais e fonoaudi\u00f3logos para o tratamento, terapias com procura cada vez maior.<\/p>\n
A neuropsic\u00f3loga Joana Portolese explica que o TEA abarca um grupo muito heterog\u00eaneo de pacientes, divididos entre casos leves, moderados e severos. Em geral, o transtorno \u00e9 acompanhado de preju\u00edzo sens\u00f3rio-motor e outras comorbidades, o que torna o tratamento multidisciplinar fundamental para o desenvolvimento das crian\u00e7as.<\/p>\n
“Aproximadamente 30% das crian\u00e7as s\u00e3o n\u00e3o verbais, quase 40% t\u00eam defici\u00eancia intelectual, e voc\u00ea tem tamb\u00e9m crian\u00e7as com s\u00edndromes gen\u00e9ticas e quadros neurol\u00f3gicos. Ent\u00e3o a gente fala que cada paciente precisa de um apoio espec\u00edfico, mas de maneira geral as interven\u00e7\u00f5es baseadas em evid\u00eancias s\u00e3o as terapias comportamentais de desenvolvimento naturalista”, afirma Portolese, citando seletividade alimentar, dificuldade motora e sensibilidade visual entre as manifesta\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas mais frequentes do autismo.<\/p>\n
H\u00e1 quatro anos, Portolese coordena o Ambulat\u00f3rio de Autismo do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Cl\u00ednicas, em S\u00e3o Paulo. O servi\u00e7o, que oferece diagn\u00f3stico e encaminhamento m\u00e9dico gratuitamente, tem sido cada vez mais procurado, com destaque para o aumento das crian\u00e7as com menos de tr\u00eas anos. “\u00c9 dif\u00edcil apenas um profissional dar conta de toda essa complexidade. Ent\u00e3o o tratamento envolve algumas horas de terapias espec\u00edficas por semana, at\u00e9 di\u00e1rias, dependendo muito do perfil da crian\u00e7a e os objetivos em rela\u00e7\u00e3o ao desenvolvimento.”<\/p>\n
A amplia\u00e7\u00e3o da cobertura e busca cada vez maior pelo tratamento tiveram como consequ\u00eancia o aumento dos processos judiciais contra conv\u00eanios m\u00e9dicos. No TJ-SP, o n\u00famero de a\u00e7\u00f5es contra planos de sa\u00fade cresceu 17% no \u00faltimo ano, e as altera\u00e7\u00f5es regulat\u00f3rias pela ANS s\u00e3o apontados por especialistas como importantes fatores de press\u00e3o.<\/p>\n
Segundo a advogada especialista em direito \u00e0 sa\u00fade Estela Tolezani, s\u00f3cia do escrit\u00f3rio Vilhena Silva Advogados, as redes conveniadas t\u00eam se mostrado insuficientes para o volume de atendimento.<\/p>\n
“Hoje os planos indicam cl\u00ednicas credenciadas, mas a\u00ed quando a crian\u00e7a come\u00e7a o tratamento, a sess\u00e3o que deveria ter uma hora, dura 30 minutos, porque a demanda \u00e9 muito grande. Tamb\u00e9m tem respostas de cl\u00ednicas no sentido de que n\u00e3o tem vaga, s\u00f3 daqui a tr\u00eas meses. Ou ent\u00e3o fica muito distante da resid\u00eancia da crian\u00e7a”, afirma Tolezani.<\/p>\n
Tais problemas estariam motivando muitos pais a buscarem, atrav\u00e9s do Judici\u00e1rio, o reembolso integral pelo tratamento em servi\u00e7os n\u00e3o credenciados. “Uma coisa que tenho visto nos relat\u00f3rios e que antes n\u00e3o tinha s\u00e3o os m\u00e9dicos atestando que a crian\u00e7a estava h\u00e1 meses numa determinada cl\u00ednica mas n\u00e3o tinha evolu\u00e7\u00e3o nenhuma, ou pior, com regress\u00e3o”, acrescentou a advogada.<\/p>\n
Foi exatamente o que aconteceu com o filho da farmac\u00eautica Karina Cadette, 41, conforme atestado pela psiquiatra do menino, que tem 9 anos, ap\u00f3s tr\u00eas meses de tratamento em uma cl\u00ednica indicada pelo conv\u00eanio m\u00e9dico. “Quando troquei de plano, recebi a indica\u00e7\u00e3o de uma cl\u00ednica pr\u00f3pria da operadora. Ficava perto de casa, mas era muito lotada, com profissionais que n\u00e3o se encaixavam dentro do que o Rafael precisava e sem hor\u00e1rios”, disse.<\/p>\n
Diagnosticado com autismo severo desde os dois anos, Rafael tem rotina de tratamento que envolve diferentes especialidades com indica\u00e7\u00e3o m\u00e9dica: m\u00e9todos ABA (An\u00e1lise do Comportamento Aplicada, do ingl\u00eas Applied Behavior Analysis), psicologia, terapia ocupacional, psicomotricidade e t\u00e9cnica Prompt de fonoaudiologia.<\/p>\n
Diante da falta de profissionais habilitados no servi\u00e7o indicado pelo plano, a m\u00e3e decidiu recorrer \u00e0 Justi\u00e7a para que a empresa a reembolsasse pelo tratamento em outras cl\u00ednicas, que custa em torno de R$ 10 mil por m\u00eas. “Em poucos meses j\u00e1 consigo perceber melhora na evolu\u00e7\u00e3o dele”, disse Cadette.<\/p>\n
Entre agosto e novembro, o gabinete da deputada estadual Andrea Werner (PSB) -fundadora do Instituto Lagarta Vira Pupa, que defende os direitos de pessoas com defici\u00eancia- recebeu cerca de 300 den\u00fancias de descredenciamento de cl\u00ednicas e profissionais por 15 planos de sa\u00fade. S\u00e3o casos de pacientes que foram encaminhados para servi\u00e7os pr\u00f3prios das operadoras, mas se depararam com problemas no atendimento. Outras den\u00fancias recebidas pela deputada, sobre cancelamento unilateral de contratos de pacientes autistas por operadoras, s\u00e3o investigadas pelo MP-SP (Minist\u00e9rio P\u00fablico de S\u00e3o Paulo) desde maio.<\/p>\n
“A maioria de n\u00f3s autistas n\u00e3o consegue atendimento de qualidade na rede credenciada e por isso judicializa. A regulamenta\u00e7\u00e3o aprovada pela ANS foi um avan\u00e7o, mas n\u00e3o se mostrou suficiente para refletir no aperfei\u00e7oamento do servi\u00e7o prestado”, afirma a advogada do instituto Carolina Nadaline, defendendo maior fiscaliza\u00e7\u00e3o da ag\u00eancia governamental sobre as empresas da sa\u00fade suplementar.<\/p>\n
O setor, atualmente com 50,9 milh\u00f5es de usu\u00e1rios, reconhece a forma\u00e7\u00e3o de um gargalo e dificuldade de atendimento. Em pesquisa feita com oito empresas associadas, a FenaSa\u00fade (Federa\u00e7\u00e3o Nacional de Sa\u00fade Suplementar), que representa os maiores planos do pa\u00eds, confirma a exist\u00eancia de vazios assistenciais e falta de profissionais capacitados em diversas terapias.<\/p>\n
“Existe uma dificuldade, at\u00e9 em fun\u00e7\u00e3o do aumento muito expressivo dessa demanda, de voc\u00ea encontrar profissionais para atender todos. Da forma como foi feito, sem definir um protocolo e criar delimita\u00e7\u00f5es, isso trouxe a explos\u00e3o da procura por essas terapias e um movimento de pedidos de reembolsos em grandes volumes”, afirma Vera Valente, diretora-executiva da entidade, cujas associadas respondem por cerca de 32% dos v\u00ednculos da sa\u00fade suplementar do pa\u00eds.<\/p>\n
A executiva afirma que a amplia\u00e7\u00e3o do acesso sem a defini\u00e7\u00e3o de diretrizes e linhas de cuidado favoreceu abusos e fraudes. O setor de planos de sa\u00fade brasileiro atravessa uma de suas piores crises, com preju\u00edzo recorde de R$ 11,5 bilh\u00f5es no ano passado.<\/p>\n
A pesquisa da FenaSa\u00fade tamb\u00e9m identificou aumento das solicita\u00e7\u00f5es de terapias desconhecidas ou sem efic\u00e1cia comprovada.<\/p>\n
A Abramge (Associa\u00e7\u00e3o Brasileira de Planos de Sa\u00fade), que re\u00fane 142 operadoras de pequeno, m\u00e9dio e grande porte -e que juntas correspondem a 36% do mercado- identificou os mesmos problemas no \u00faltimo ano. Ambas as entidades dizem que suas associadas est\u00e3o ampliando os servi\u00e7os pr\u00f3prios e capacitando profissionais.<\/p>\n
“A gente se preocupa muito com a seguran\u00e7a e efic\u00e1cia das terapias que est\u00e3o sendo propostas. Todos tiveram que se adequar para dar melhor assist\u00eancia para o benefici\u00e1rio, apesar de n\u00e3o haver uma orienta\u00e7\u00e3o de linha de cuidado pelo \u00f3rg\u00e3o regulador”, disse C\u00e1ssio Ide Alves, superintendente m\u00e9dico da Abramge. Ele defende um protocolo com a hierarquiza\u00e7\u00e3o do atendimento, j\u00e1 que o pa\u00eds n\u00e3o tem profissionais s\u00eanior em quantidade suficiente para a atual demanda.<\/p>\n
Sufocadas financeiramente, as empresas articulam press\u00e3o \u00e0 ag\u00eancia reguladora. “A gente j\u00e1 se junta e conversa muito com associa\u00e7\u00f5es de pacientes e com outras entidades profissionais, e estamos tentando viabilizar uma proposta de altera\u00e7\u00e3o do rol para a ANS. Queremos fazer isso com uma frente ampla, n\u00e3o s\u00f3 as empresas do setor”, disse Alves, que nega se tratar de uma tentativa de limitar o acesso.<\/p>\n
“Enquanto n\u00e3o tiver regula\u00e7\u00e3o adequada sempre ter\u00e1 gargalo, porque tem muita gente utilizando de forma inadequada”, acrescentou o superintendente m\u00e9dico.<\/p>\n
Em outubro, a ANS promoveu uma audi\u00eancia p\u00fablica para debater a assist\u00eancia aos benefici\u00e1rios de TEA pela sa\u00fade suplementar e a atua\u00e7\u00e3o da ag\u00eancia reguladora. Entre os convidados, havia sete representantes do setor, quatro representantes de conselhos profissionais e uma associa\u00e7\u00e3o de apoio a pacientes.<\/p>\n
Procurada, a ag\u00eancia disse por meio de nota que fiscaliza a atua\u00e7\u00e3o das operadoras de forma planejada e preventiva. Entre as a\u00e7\u00f5es citadas est\u00e1 a suspens\u00e3o tempor\u00e1ria da comercializa\u00e7\u00e3o de planos em fun\u00e7\u00e3o de reclama\u00e7\u00f5es.<\/p>\n
“\u00c9 preciso destacar, ainda, que a Agenda Regulat\u00f3ria 2023-2025 da ANS prev\u00ea a realiza\u00e7\u00e3o de estudos para formular uma proposta de cria\u00e7\u00e3o de incentivos \u00e0s operadoras para melhorar seu desempenho no relacionamento com seu consumidor, a fim de buscar a solu\u00e7\u00e3o de conflitos de modo aut\u00f4nomo”, conclui a nota.<\/p>\n
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