(FOLHAPRESS) – Planos de sa\u00fade t\u00eam conseguido na Justi\u00e7a o direito de negar o pagamento de reembolsos de consultas m\u00e9dicas, exames e outros procedimentos feitos por cl\u00ednicas e laborat\u00f3rios n\u00e3o credenciados que usam login e senha dos pacientes para solicitar ressarcimentos \u00e0s operadoras.<\/p>\n
De acordo com processos judiciais, os estabelecimentos fazem an\u00fancios e prometem ao paciente o tratamento sem custo em troca de uma cess\u00e3o de cr\u00e9dito, ou seja, \u00e9 feito um contrato em que o benefici\u00e1rio transfere para a cl\u00ednica seus direitos pelo reembolso.<\/p>\n
Com recibos falsos de pagamento e de posse dos dados de acesso do usu\u00e1rio, pedem reembolsos em nome dele. Quando o valor cai na conta do benefici\u00e1rio, emitem boletos banc\u00e1rios ou solicitam o repasse do montante, por meio de transfer\u00eancia banc\u00e1ria.<\/p>\n
Quando a operadora nega o reembolso, as cl\u00ednicas entram, tamb\u00e9m em nome dos benefici\u00e1rios, com reclama\u00e7\u00f5es na ANS (Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar) que podem gerar multas aos planos. Por fim, se n\u00e3o conseguem o reembolso, exigem que o paciente fa\u00e7a o pagamento.<\/p>\n
A pr\u00e1tica, considerada fraudulenta, j\u00e1 ocorria antes da pandemia de Covid, mas se disseminou ap\u00f3s a crise sanit\u00e1ria. Al\u00e9m das a\u00e7\u00f5es judiciais, h\u00e1 investiga\u00e7\u00f5es policiais em curso e uma mobiliza\u00e7\u00e3o do setor empresarial para coibi-la, j\u00e1 que muitos planos s\u00e3o ofertados pelas empresas.<\/p>\n
No m\u00eas passado, a CCR (Companhia de Concess\u00f5es Rodovi\u00e1rias) demitiu cem funcion\u00e1rios ap\u00f3s detectar, em investiga\u00e7\u00e3o interna, o uso indevido do reembolso do plano. Tamb\u00e9m em abril, o Ita\u00fa demitiu 80 empregados pela mesma raz\u00e3o.<\/p>\n
“Sempre tivemos fraudes, mas, antes, eram eventuais, de oportunidade. Com a era digital e a populariza\u00e7\u00e3o do uso de aplicativos, elas se profissionalizaram. S\u00e3o verdadeiras quadrilhas atuando”, diz C\u00e1ssio Alves, superintendente m\u00e9dico da Abramge (Associa\u00e7\u00e3o Brasileira de Planos de Sa\u00fade).<\/p>\n
N\u00e3o h\u00e1 um levantamento sobre o volume envolvido nesses reembolsos fraudulentos. Muitos casos ainda est\u00e3o sendo investigados pelas operadoras e pelo Minist\u00e9rio P\u00fablico.<\/p>\n
De acordo com dados da Fenasa\u00fade (Federa\u00e7\u00e3o Nacional de Sa\u00fade Suplementar), que representa grandes grupos de seguradoras de sa\u00fade, de 2019 a 2022 o volume total gasto pelas operadoras com reembolsos saltaram de R$ 6 bilh\u00f5es para R$ 11,4 bilh\u00f5es, um aumento de 90%.<\/p>\n
No mesmo per\u00edodo, o aumento das despesas assistenciais com pagamento de m\u00e9dicos, cl\u00ednicas, laborat\u00f3rios, hospitais, fornecedores de materiais e medicamentos foi de 20% (de R$ 171,8 bilh\u00f5es para R$ 206,5 bilh\u00f5es).<\/p>\n
Na Abramge, o volume total de reembolsos passou de R$ 6 bilh\u00f5es, em 2019, para R$ 10,9 bilh\u00f5es em 2022. S\u00f3 a t\u00edtulo de ilustra\u00e7\u00e3o, se no ano passado esses reembolsos tivessem acompanhado a varia\u00e7\u00e3o geral das despesas assistenciais, os gastos teriam sido de R$ 7,2 bilh\u00f5es, segundo a entidade. “S\u00e3o nesses R$ 3,7 bilh\u00f5es que se localizam as fraudes”, estima Alves.<\/p>\n
Nas decis\u00f5es, os ju\u00edzes t\u00eam autorizado que as operadoras neguem os reembolsos que vierem desacompanhados do comprovante de pagamento das despesas pelos benefici\u00e1rios e determinado que a ANS suspenda eventuais puni\u00e7\u00f5es aos planos por esse motivo.<\/p>\n
O reembolso assistido n\u00e3o est\u00e1 previsto na lei dos planos, portanto, a quest\u00e3o n\u00e3o \u00e9 regulada pela ANS. Por\u00e9m, a ag\u00eancia tem discutido com o setor suplementar formas de evitar que o mecanismo leg\u00edtimo de den\u00fancia do consumidor contra um plano (a NIP, Notifica\u00e7\u00e3o de Intermedia\u00e7\u00e3o Preliminar) seja usado pelos fraudadores.<\/p>\n
Nos processos judiciais, laborat\u00f3rios e cl\u00ednicas denunciados argumentam, em sua defesa, que os consumidores realizam uma cess\u00e3o de direito ao cr\u00e9dito em favor deles e que esse seria um servi\u00e7o que agrega valor ao atendimento, trazendo comodidade, por desburocratizar o sistema de reembolso das operadoras. Os ju\u00edzes, por\u00e9m, t\u00eam julgado improcedentes esses recursos.<\/p>\n
A Folha de S.Paulo teve acesso a quatro decis\u00f5es proferidas em S\u00e3o Paulo neste ano. Nelas, h\u00e1 a determina\u00e7\u00e3o para que as cl\u00ednicas e laborat\u00f3rios se abstenham de pedir login e senha para o benefici\u00e1rio ou solicitar reembolso em seu nome, sob pena de multa de at\u00e9 R$ 50 mil por ato de descumprimento.<\/p>\n
“[Os estabelecimentos] engendraram verdadeira arquitetura para burlar o sistema de reembolso e daquilo que est\u00e1 autorizado a ser reembolsado nos contratos, prejudicando consumidores e distorcendo a liberdade de escolha e livre concorr\u00eancia”, diz um trecho de uma decis\u00e3o de 8 de maio, da ju\u00edza Clarissa Rodrigues Alves, da 4\u00aa Vara C\u00edvel de S\u00e3o Paulo.<\/p>\n
Em outra decis\u00e3o, ao deferir a tutela de urg\u00eancia a uma operadora, o juiz Carlos Eduardo Borges Fantacini, da 26\u00aa Vara C\u00edvel do Foro Central da Comarca da Capital, considerou o reembolso assistido “uma n\u00edtida propaganda abusiva e enganosa”.<\/p>\n
Para ele, a pr\u00e1tica fere o C\u00f3digo de Defesa do Consumidor e a boa-f\u00e9, “pois no sistema de reembolso por \u00f3bvio primeiro o consumidor faz o pagamento, para depois ele pr\u00f3prio se ressarcir junto \u00e0 seguradora de sa\u00fade”.<\/p>\n
Em 21 de mar\u00e7o \u00faltimo, a ju\u00edza Andrea de Abreu, da 10\u00aa Vara Civil do Foro Central da Capital, tamb\u00e9m justificou a decis\u00e3o favor\u00e1vel a uma operadora argumentando que “a solicita\u00e7\u00e3o de dados sigilosos dos pacientes, como login e senha, coloca os consumidores em evidente desvantagem, que acabam vulnerabilizados no sigilo necess\u00e1rio de seus dados m\u00e9dicos”.<\/p>\n
Segundo Vera Valente, diretora-executiva da Fenasa\u00fade, al\u00e9m de estarem participando de uma fraude e correndo o risco de serem penalizados, benefici\u00e1rios que fornecem login e senha a terceiros p\u00f5em suas informa\u00e7\u00f5es pessoais em risco. “Podem ser usadas, por exemplo, para alterar a conta banc\u00e1ria vinculada ao reembolso ou para solicitar reembolso de procedimentos n\u00e3o realizados. \u00c9 um cheque em branco.”<\/p>\n
Ela diz que h\u00e1 v\u00e1rios tipos de fraudes, como cl\u00ednicas e laborat\u00f3rios que, antes mesmo de o paciente passar por consulta m\u00e9dica, solicitam o login e a senha e j\u00e1 realizam uma s\u00e9rie de exames, muitos desnecess\u00e1rios e superfaturados, seguidos de pedidos de reembolso.<\/p>\n
Nos processos judiciais, s\u00e3o mencionados pedidos de exames de PSA (ant\u00edgeno espec\u00edfico da pr\u00f3stata), usado no rastreamento do c\u00e2ncer de pr\u00f3stata, a mulheres.<\/p>\n
Outra situa\u00e7\u00e3o frequente, segundo Valente, \u00e9 o usu\u00e1rio fazer um procedimento que n\u00e3o tem cobertura pelo plano (aplica\u00e7\u00e3o de botox ou cirurgia est\u00e9tica, por exemplo) e, em comum acordo com as cl\u00ednicas, pedir reembolso com recibo de um outro tipo de servi\u00e7o que \u00e9 coberto. “H\u00e1 muitos casos em que pessoa sabe que est\u00e1 errado. Vai fazer uma abdominoplastia, e o m\u00e9dico coloca que tem uma h\u00e9rnia inguinal.”<\/p>\n
Para C\u00e1ssio Alves, da Abramge, h\u00e1 pacientes que claramente pactuam com as fraudes e se beneficiam delas, mas h\u00e1 muitos que s\u00e3o induzidos a elas por ingenuidade ou desconhecimento.<\/p>\n
Em mar\u00e7o, a Fenasa\u00fade lan\u00e7ou a campanha Sa\u00fade sem Fraude para conscientizar os benefici\u00e1rios sobre os danos causados pelas fraudes (que, na ponta final, encarecem as mensalidades) e mobilizar o setor no combate a elas. A campanha chegar\u00e1 agora \u00e0s empresas.<\/p>\n
“A gente vai distribuir um material voltado para o RH sobre como ele tem que lidar com esses benef\u00edcios e esclarecer os seus colaboradores”, diz Vera Valente.<\/p>\n